AFVAC Beaune 2008
Pour la deuxième année, l'AFVAC Bourgogne -Franche Comté a organisé une journée à Beaune ,dans le cadre magnifique des hospices de Beaune ,dédiée à la médecine interne , cette année pancréas et foie étaient à l'honneur avec les Docteurs Patrick LECOINDRE et Juan HERNANDEZ.
Voici quelques petites infos.
Les pancréatites aigues
1/ biochimie : la simple augmentation d'AMYL et LIPA n'est pas diagnostique,
Il y a souvent pour commencer un sérum lactéscent (diag différentiel: post prandial/ pancréatite aigue/endocrinologie: hypothyroïdie diabète cétosique)
souvent aussi légere augmentation ALT et ALKP : inflammation par canal cholédoque
souvent hypo K : par vomissements
parfois urémie avec densité normale : IR prérénale par déshydratation
parfois leucocytose, anémie modérée peu régénérative : anémie d'inflammation
A FAIRE : dosage PLI (lipases spécifiques du pancréas ,Snap Idexx dispo )
et dosage des lactates pour le choc : valeur pronostic et valeur à suivre pendant le ttt.
2/ écho: diagnostic fiable : hypoéchogène par rapport à la graisse
3/ttt : a/ restaurer la volémie : entretien (40 à 60 ml/kg/24 h) + déshydratation + pertes
ex chien de 12 kg déshydraté à 5%
625 (entretien) + 500(déshydratation) + 200(estimation pertes)
donc 1325ml/24h soit 55ml/ heure + 30mEq/l K+
b/traiter la douleur : Dolorex 0,2 à 0,5 mg/kg SC (pas de vomissements à la différence de la morphine)
ou Kétamine 1mg/kg dans la perf
c/lutter contre les vomissemnts : Primperid :2 mg /kg/24 dans les perf ou/et Cérénia
d/antibiotique; c'est un phénomène chimique et pas infectieux , de couverture : métronidazole ou amoxicilline ou céphalosporine.
e/ réalimentation : NOUVEAUTE : la réalimentation doit être la plus rapide possible , tout de suite.
*si l'animal mange : boite ID
*si ne mange pas , ne vomit plus : sonde naso-oesophagiene avec FORTOL dilué au 2/3 avec du glucose 30%
*ne mange pas et vomit: sonde jéjunum par endoscopie.
Contrôle des lactates au bout de qq heures : si valeur normale : bon pronostic.
Quand faut il ouvrir le ventre?
1/ Il y a un épanchement : cyto : si septique (bacille ) il ya eu translocation bactérienne : drainage ouvert d'urgence.
2/ masse à l'écho : abces, masse nécrotique, phlegmon
3/ ttt médical semble inéfficace : il ya qq chose que l'on ne voit pas à l'écho : on ouvre et on va voir.
Insufisance pancréatique éxocrine
Parfois , en début d'évolution le TLI n'est pas éffondré.
Traitement:
Le pancréas éxocrine :1/ sécrétion d'enzymes donc supplémentation en enzyme
2/ sécrétion bicarbonates pour limiter l'acidité du suc gastrique arrivant dans le duodénum donc lutter contre l'hyperacidité : ex fomotidine 0,5mg/kg/jour
3/ sécrétion d'un facteur intrinsèque "protégeant " la vit B12 jusqu'au jéjunum ou elle sera absorbée donc inj Vit B12 100 à 250 microg /animal /semaine
4/lutter contre prolifération bactérienne: Métronidazole 10 à 20 mg/kg mat et soir ou Tylosine 10Mg/kg mat et soir
5/ alimentation : NE RIEN CHANGER , ou aliments avec fragmentation protéique (type hypoallergénique)
Dans les cas réfractaires , pensez à une association IPE et MICI (très fréquente) : prednisolone 1 à 2 mg/kg/jour.
Biochimie du foie
Le mot d'ordre est qu'il faut différentier une souffrance hépatique d'une insufisance hépatique.
Imaginons que le foie possède 1000 cellules et qu'il peut faire l'intégralité de ses fonctions avec 100 cellules .Si l'on a une destruction de 600 cellules d'un coup , il y a une souffrance hépatique très importante , une phase inflammatoire tres importante mais un foie qui réalise toute ses fonctions , il n'y a pas d'insuf hépatique , les ALT et ALKP sont au plafond mais les acides biliaires , l'ALB , l'urée , le GLU , le NH3 restent normaux. Si en revanche un phénomème détruit 10 cellules toutes les semaines , le foie ne souffre pas (alt et alkp N) mais au bout d'un certain temps , il y aura moins de 100 cellules et les fonctions du foie ne seront plus assurées: c'est l'insufisance hépatique.
Evolution / Biologie /Traitement des hépatites
PHASE PHASE DE STADE TERMINAL
INFLAMMATOIRE FIBROSE .........CIRRHOSE
asymptomatique pupd,amaigrissement,tbles digestifs encéphalose hépatique
............................ictère, ascite
ALT 5 à 20X ac biliaires ++ ALB --- urée,GLU, NH3+++
ALKP 2 à 8X prothrombine----
Soulager le foie : Prévenir la fibrose: antifibrosant : colchicine 0,03mg/kg
Legalon Zentonil Cortico: 1 à 2 mg/kg
Delursan 10 à 15 mg/kg/j Azathioprine : 1 mg/kg 1 jour sur deux
en alternance avec cortico
Rq : tjs faire une cinétique des ALT et ALKP
Rq; pour suivre effets lors ttt Gardénal : ALT et ALKP : c'est normal que ++ , aller voir ac biliaires : si ++ :Pb
Rq; ascite et insuf hépatique : si ALB inf à 15 , elle explique le transsudat mais si l'hypoALB est vers les 20 , il faut chercher l'explication ailleurs: c'est lhypertension portale (due à la fibrose hépatique) qui provoque l'épanchement , d'une part par exsudation et d'autre part par la mise en route du système rénine angiotensine (dûe à l'hypotension générale)
Rq ; rarement de saignements spontanés dans l'insuf hépatique , mais si chir ou biopsie : doser le fibrinogène
Rq: importance de connaitre les races prédisposées aux hépatites chroniques pour surcharge (de Cu) car longtemps asymptomatique (juste souffrance hépatique , ALT ++ et ALKP +) puis décompensation brutale et fatale : cocker anglais et américains, Westy , Bedlington terrier,Labrador, Dalmatien, Dob .
Ttt au début : 1/réduire l'apport de Cu
2/supplémenter en Zinc :50 à 100 mg /jour
3/ aliments avec protéines de bonne qualité
4/Trolovol : 10 mg /kg 2 fois /jour pour déstocker le Cu.
Lors de biopsie , demander coloration spéciale (rhodanine) ou mieux si possible, dosage du Cu.
Les Shunts
Les shunts congénitaux: petits cn et ct : extrahépatiques
gds cn : intrahépatiques
Les schunts acquis : suite à une hypertension portale (faisant elle même souvent suite à une hépatite chronique)
1/Traitement de la crise : NH3 caractéristique de l'encéphalose
* perf NaCl (pas de ringer!!)
*GLU si hypoglycémie
*lavements coliques avec bétadine pour limiter prolifération bactérienne puis lactulose en lavement pour acidifier
*perf Métronidazole
2/ Traitement médical pour préparer la chir dans de bonnes conditions
Il faut pour la chir : embonpoint de 3/5 , GLU sup à 0,7 et ALB sup à 20
*Flagyl petite dose : 5 à 10 mg/kg mat et soir
*Duphalac : 0,5 mg /kg mat et soir (avoir des selles molles mais pas diarrhéiques)
*aliment type L/D puis qd plus de symptôme ajouter fromage blanc à 40% mat grasse ou oeuf.
*certains préconisent du bromure de K 30 mg/kg /j pendant 3 sem avnt intervention pour éviter les convulsions post chir
3/remarques diagnostiques:
* rapport veine pulmonaire/veine cave caudale: si sup à 0,8 , 90% de chance qu'il n'y a pas de schunt extrahépatique, si inf à 0,6 , il faut le rechercher activement
*calculs vésicaux sur un jeune : rechercher un schunt ( surtout si cristaux d'urates!!)
Voili Voilà , encore merci aux organisateurs, aux conférenciers et aux labos pour cette journée terminée par une dégustation de vins de bourgogne et un repas gastronomique.
Voici quelques petites infos.
Les pancréatites aigues
1/ biochimie : la simple augmentation d'AMYL et LIPA n'est pas diagnostique,
Il y a souvent pour commencer un sérum lactéscent (diag différentiel: post prandial/ pancréatite aigue/endocrinologie: hypothyroïdie diabète cétosique)
souvent aussi légere augmentation ALT et ALKP : inflammation par canal cholédoque
souvent hypo K : par vomissements
parfois urémie avec densité normale : IR prérénale par déshydratation
parfois leucocytose, anémie modérée peu régénérative : anémie d'inflammation
A FAIRE : dosage PLI (lipases spécifiques du pancréas ,Snap Idexx dispo )
et dosage des lactates pour le choc : valeur pronostic et valeur à suivre pendant le ttt.
2/ écho: diagnostic fiable : hypoéchogène par rapport à la graisse
3/ttt : a/ restaurer la volémie : entretien (40 à 60 ml/kg/24 h) + déshydratation + pertes
ex chien de 12 kg déshydraté à 5%
625 (entretien) + 500(déshydratation) + 200(estimation pertes)
donc 1325ml/24h soit 55ml/ heure + 30mEq/l K+
b/traiter la douleur : Dolorex 0,2 à 0,5 mg/kg SC (pas de vomissements à la différence de la morphine)
ou Kétamine 1mg/kg dans la perf
c/lutter contre les vomissemnts : Primperid :2 mg /kg/24 dans les perf ou/et Cérénia
d/antibiotique; c'est un phénomène chimique et pas infectieux , de couverture : métronidazole ou amoxicilline ou céphalosporine.
e/ réalimentation : NOUVEAUTE : la réalimentation doit être la plus rapide possible , tout de suite.
*si l'animal mange : boite ID
*si ne mange pas , ne vomit plus : sonde naso-oesophagiene avec FORTOL dilué au 2/3 avec du glucose 30%
*ne mange pas et vomit: sonde jéjunum par endoscopie.
Contrôle des lactates au bout de qq heures : si valeur normale : bon pronostic.
Quand faut il ouvrir le ventre?
1/ Il y a un épanchement : cyto : si septique (bacille ) il ya eu translocation bactérienne : drainage ouvert d'urgence.
2/ masse à l'écho : abces, masse nécrotique, phlegmon
3/ ttt médical semble inéfficace : il ya qq chose que l'on ne voit pas à l'écho : on ouvre et on va voir.
Insufisance pancréatique éxocrine
Parfois , en début d'évolution le TLI n'est pas éffondré.
Traitement:
Le pancréas éxocrine :1/ sécrétion d'enzymes donc supplémentation en enzyme
2/ sécrétion bicarbonates pour limiter l'acidité du suc gastrique arrivant dans le duodénum donc lutter contre l'hyperacidité : ex fomotidine 0,5mg/kg/jour
3/ sécrétion d'un facteur intrinsèque "protégeant " la vit B12 jusqu'au jéjunum ou elle sera absorbée donc inj Vit B12 100 à 250 microg /animal /semaine
4/lutter contre prolifération bactérienne: Métronidazole 10 à 20 mg/kg mat et soir ou Tylosine 10Mg/kg mat et soir
5/ alimentation : NE RIEN CHANGER , ou aliments avec fragmentation protéique (type hypoallergénique)
Dans les cas réfractaires , pensez à une association IPE et MICI (très fréquente) : prednisolone 1 à 2 mg/kg/jour.
Biochimie du foie
Le mot d'ordre est qu'il faut différentier une souffrance hépatique d'une insufisance hépatique.
Imaginons que le foie possède 1000 cellules et qu'il peut faire l'intégralité de ses fonctions avec 100 cellules .Si l'on a une destruction de 600 cellules d'un coup , il y a une souffrance hépatique très importante , une phase inflammatoire tres importante mais un foie qui réalise toute ses fonctions , il n'y a pas d'insuf hépatique , les ALT et ALKP sont au plafond mais les acides biliaires , l'ALB , l'urée , le GLU , le NH3 restent normaux. Si en revanche un phénomème détruit 10 cellules toutes les semaines , le foie ne souffre pas (alt et alkp N) mais au bout d'un certain temps , il y aura moins de 100 cellules et les fonctions du foie ne seront plus assurées: c'est l'insufisance hépatique.
Evolution / Biologie /Traitement des hépatites
PHASE PHASE DE STADE TERMINAL
INFLAMMATOIRE FIBROSE .........CIRRHOSE
asymptomatique pupd,amaigrissement,tbles digestifs encéphalose hépatique
............................ictère, ascite
ALT 5 à 20X ac biliaires ++ ALB --- urée,GLU, NH3+++
ALKP 2 à 8X prothrombine----
Soulager le foie : Prévenir la fibrose: antifibrosant : colchicine 0,03mg/kg
Legalon Zentonil Cortico: 1 à 2 mg/kg
Delursan 10 à 15 mg/kg/j Azathioprine : 1 mg/kg 1 jour sur deux
en alternance avec cortico
Rq : tjs faire une cinétique des ALT et ALKP
Rq; pour suivre effets lors ttt Gardénal : ALT et ALKP : c'est normal que ++ , aller voir ac biliaires : si ++ :Pb
Rq; ascite et insuf hépatique : si ALB inf à 15 , elle explique le transsudat mais si l'hypoALB est vers les 20 , il faut chercher l'explication ailleurs: c'est lhypertension portale (due à la fibrose hépatique) qui provoque l'épanchement , d'une part par exsudation et d'autre part par la mise en route du système rénine angiotensine (dûe à l'hypotension générale)
Rq ; rarement de saignements spontanés dans l'insuf hépatique , mais si chir ou biopsie : doser le fibrinogène
Rq: importance de connaitre les races prédisposées aux hépatites chroniques pour surcharge (de Cu) car longtemps asymptomatique (juste souffrance hépatique , ALT ++ et ALKP +) puis décompensation brutale et fatale : cocker anglais et américains, Westy , Bedlington terrier,Labrador, Dalmatien, Dob .
Ttt au début : 1/réduire l'apport de Cu
2/supplémenter en Zinc :50 à 100 mg /jour
3/ aliments avec protéines de bonne qualité
4/Trolovol : 10 mg /kg 2 fois /jour pour déstocker le Cu.
Lors de biopsie , demander coloration spéciale (rhodanine) ou mieux si possible, dosage du Cu.
Les Shunts
Les shunts congénitaux: petits cn et ct : extrahépatiques
gds cn : intrahépatiques
Les schunts acquis : suite à une hypertension portale (faisant elle même souvent suite à une hépatite chronique)
1/Traitement de la crise : NH3 caractéristique de l'encéphalose
* perf NaCl (pas de ringer!!)
*GLU si hypoglycémie
*lavements coliques avec bétadine pour limiter prolifération bactérienne puis lactulose en lavement pour acidifier
*perf Métronidazole
2/ Traitement médical pour préparer la chir dans de bonnes conditions
Il faut pour la chir : embonpoint de 3/5 , GLU sup à 0,7 et ALB sup à 20
*Flagyl petite dose : 5 à 10 mg/kg mat et soir
*Duphalac : 0,5 mg /kg mat et soir (avoir des selles molles mais pas diarrhéiques)
*aliment type L/D puis qd plus de symptôme ajouter fromage blanc à 40% mat grasse ou oeuf.
*certains préconisent du bromure de K 30 mg/kg /j pendant 3 sem avnt intervention pour éviter les convulsions post chir
3/remarques diagnostiques:
* rapport veine pulmonaire/veine cave caudale: si sup à 0,8 , 90% de chance qu'il n'y a pas de schunt extrahépatique, si inf à 0,6 , il faut le rechercher activement
*calculs vésicaux sur un jeune : rechercher un schunt ( surtout si cristaux d'urates!!)
Voili Voilà , encore merci aux organisateurs, aux conférenciers et aux labos pour cette journée terminée par une dégustation de vins de bourgogne et un repas gastronomique.